Endometriozis | Prof. Dr. İsmet Alkış

Endometriozis Nedir?

Endometriozis, normalde yalnızca rahim iç yüzeyini kaplayan endometrium dokusuna benzer yapıların rahim dışında yerleşmesi ve orada adet döngüsüne bağlı olarak kanama, iltihap ve yapışıklık oluşturmasıdır. Bu odaklar en sık yumurtalıklar, fallop tüpleri, rahim arkası ve karın zarında bulunur; nadir olgularda bağırsak, mesane ve diyafram gibi uzak bölgelere de yayılabilir.

Hastalığın yaygınlığı cerrahi sırasında dört evreli bir sisteme göre değerlendirilir:

Hastalığın evresi ile ağrının şiddeti arasında doğrusal bir ilişki yoktur [2] — evre I endometriozis şiddetli ağrıya yol açabilirken, evre IV belirtisiz seyredebilir. Belirtilerin ciddiyetini odakların yeri ve sinir tutulumu belirler.

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Endometriozis oluşumunun kesin mekanizması henüz aydınlatılamamıştır; en yaygın kabul gören açıklama, adet kanaması sırasında endometrium hücrelerinin tüplerden karın boşluğuna geri kaçmasıdır (retrograd menstrüasyon) [2]. Retrograd menstrüasyon yaygın görülmesine karşın endometriozis yalnızca kadınların %10–15'inde gelişir — bu durum, bağışıklık sistemi yanıtı ve genetik yatkınlığın hastalık gelişiminde belirleyici rol oynadığına işaret eder.

Riski artıran faktörler

• Erken adet başlangıcı (menarş): 11 yaşından önce adet görmeye başlama riski artırır [2]
• Kısa adet döngüsü: 27 günden kısa döngüler [2]
• Aşırı adet kanaması (menoraji)
• Hiç doğum yapmamış olma
• Aile öyküsü: Birinci derece akrabada endometriozis varlığı

Riski azaltan faktörler

• Çok doğum yapmış olma
• Uzun süreli emzirme

Ne Zaman Doktora Gitmelisiniz?

Adet ağrısının 'normal' sınırını aşıp aşmadığını değerlendirmek her zaman kolay değildir; ancak şu belirtiler değerlendirme gerektirir:

• Ağrı kesicilerle kontrol altına alınamayan veya her adet döneminde artan pelvik ağrı
• Adet dışı veya ilişki sırasında/sonrasında ağrı
• Dışkılama veya idrar yapma sırasında ağrı (özellikle adet döneminde)
• Aşırı veya düzensiz adet kanaması
• 12 ay ve üzeri korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamama

Klinik Teşhis Yaklaşımı

Endometriozis kesin tanısı uzun süre yalnızca cerrahi (laparoskopi) ile konulabildi; güncel kılavuzlar ise tipik belirtiler ve görüntüleme bulgularına dayalı klinik tanıyı yeterli kabul eder — tedaviye başlamak için cerrahi doğrulama zorunlu değildir [2].

Değerlendirme basamakları

1. 1. Ayrıntılı öykü ve jinekolojik muayene: Ağrının zamanlaması, yeri ve adet döngüsüyle ilişkisi sorgulanır; muayenede rahim arkasında hassasiyet veya sertlik hissedilebilir.
2. 2. Transvajinal ultrason: Yumurtalıkta çikolata kisti ve derin endometriozis odaklarını gösterebilir. Yüzeyel odakları saptamada yeterli değildir.
3. 3. Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Derin yerleşimli endometriozis şüphesinde — özellikle bağırsak veya mesane tutulumu düşünüldüğünde — cerrahi planlama için kullanılır.
4. 4. CA-125: Endometrioziste yükselebilir ancak tek başına tanı testi olarak kullanılmaz [2]. Tedaviye yanıtın izlenmesinde yardımcı olabilir.
5. 5. Laparoskopi: Kesin tanı ve eş zamanlı tedavi imkânı sunar; tanısal belirsizlik durumunda veya medikal tedaviye yanıt alınamayan olgularda uygulanır.

Tedavi Seçenekleri

Endometriozis tedavisinde karar hastanın ağrı şiddeti, hastalığın yaygınlığı ve çocuk sahibi olma planına göre bireysel olarak verilir. Endometriozis kronik bir hastalıktır; tedavi belirtileri kontrol altına almayı ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatmayı hedefler.

Medikal tedavi

Ağrı kontrolü ve hastalığın baskılanması amacıyla hormonal tedaviler kullanılır:

• Ağrı kesiciler: Hafif belirtilerde ilk basamak
• Kombine oral kontraseptifler: Adet döngüsünü düzenler, endometriozis odaklarının uyarılmasını azaltır
• Progestinler: Sürekli kullanımla adet kanamasını ve endometriozise bağlı ağrıyı baskılar
• GnRH agonistleri/antagonistleri: Geçici menopoz benzeri durum oluşturarak odakları küçültür; yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanımda dikkatli olunmalıdır

Medikal tedavi odakları ortadan kaldırmaz; ilaç kesildikten sonra belirtiler geri dönebilir [2].

Cerrahi tedavi

Medikal tedaviye yanıt alınamayan, çikolata kisti varlığında veya kısırlık ön planda olduğunda cerrahi uygulanır. Laparoskopik cerrahi endometriozis tedavisinde standart yaklaşımdır:

• Endometriozis odaklarının eksizyonu (çıkarılması) veya ablasyonu (yakılması): Odaklar görülerek temizlenir, yapışıklıklar giderilir
• Çikolata kisti eksizyonu: Kist kapsülüyle birlikte çıkarılır; yumurtalık fonksiyonunu korumak için dikkatli cerrahi teknik gerektirir
• Histerektomi ± yumurtalıkların alınması: Çocuk sahibi olma planı olmayan, diğer tedavilere yanıt vermeyen ileri olgularda son seçenek olarak değerlendirilir

Uygun hastalarda cerrahi robotik cerrahi ile de gerçekleştirilebilir.

Tedavi edilmeyen olguların yaklaşık üçte birinde hastalık kendiliğinden geriler [2]; ancak bu öngörülemediğinden, belirtili hastalarda tedavi planlanması önerilir.

İlk Ziyaret Beklentisi

Endometriozis şüphesiyle başvurduğunuzda ilk ziyarette genellikle şu adımlar izlenir:

1. 1. Ayrıntılı öykü: Ağrınızın ne zaman başladığı, adet döngüsüyle ilişkisi, günlük yaşamınızı ne ölçüde etkilediği, çocuk sahibi olma planınız.
2. 2. Jinekolojik muayene: Rahim arkası hassasiyeti ve sabit yapıların varlığı değerlendirilir.
3. 3. Transvajinal ultrason: Çikolata kisti veya derin odak varlığı aranır; genellikle aynı gün yapılır.
4. 4. Sonraki adım: Bulgulara göre medikal tedavi, cerrahi planlama veya ileri görüntüleme (MR) seçenekleri size anlatılır ve tedavi planı birlikte oluşturulur.