Laparoskopik Cerrahi | Prof. Dr. İsmet Alkış

Laparoskopik Cerrahi Nedir ve Hangi Durumda Uygulanır?

Laparoskopik cerrahide cerrah hastanın yanında durarak ameliyatı yönetir. Karın duvarına yerleştirilen trokarlardan biri kamerayı, diğerleri cerrahi aletleri taşır; cerrah ameliyathane ekranındaki kamera görüntüsünü izleyerek işlemi gerçekleştirir. Robotik cerrahiden temel farkları:

• Görüntü: Standart laparoskopide iki boyutlu ekran görüntüsü kullanılır; robotik cerrahide üç boyutlu büyütülmüş görüntü vardır.
• Alet hareketi: Laparoskopik aletler sabit eksenli hareket eder; robotik aletler insan bileği gibi yedi serbestlik derecesinde hareket edebilir.
• Titreme filtresi: Robotik sistemde cerrahın doğal el titremesi dijital olarak filtrelenir; laparoskopide bu özellik yoktur.
• Erişilebilirlik: Laparoskopik cerrahi daha yaygın erişilebilir bir yöntemdir ve daha uzun bir klinik kanıt geçmişine sahiptir.

Başlıca uygulama alanları

Jinekolojide laparoskopik cerrahi başlıca şu durumlarda uygulanır:

• Erken evre rahim (endometrium) kanseri: Laparoskopik histerektomi ve evreleme ameliyatı bu alanda en güçlü kanıta sahiptir. LACE çalışmasında hastalıksız sağkalım açık cerrahiyle eşdeğer bulunmuştur [2].
• Erken evre rahim ağzı (serviks) kanseri:LACC çalışmasında minimal invaziv radikal histerektomi — %84'ü laparoskopik — açık cerrahiye kıyasla daha düşük hastalıksız sağkalımla ilişkili bulunmuştur [5]. Bu nedenle rahim ağzı kanserinde minimal invaziv yaklaşım ancak koruyucu cerrahi tekniklerle ve uygun hasta seçimiyle uygulanır; devam eden iki randomize çalışma (RACC ve ROCC) bu alandaki kanıtları netleştirecektir.
• Miyom cerrahisi ( miyomektomi): Kan kaybı ve hastanede kalış süresi açık cerrahiye göre belirgin düşüktür [4].
• Endometriozis cerrahisi: Derin yerleşimli (infiltratif) endometriozis dahil, laparoskopi bu alanda standart cerrahi yaklaşımdır.
• Erken evre yumurtalık kanseri: Uygun hastalarda evreleme cerrahisi laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir.

Kimler İçin Uygundur?

Laparoskopik cerrahi her hasta için uygun değildir; uygunluk ameliyat öncesi değerlendirmeyle belirlenir.

Uygun adaylar

• Erken evre jinekolojik kanser tanısı almış hastalar (rahim ağzı kanseri için yukarıdaki LACC uyarısına bakınız)
• Miyom, endometriozis veya over kisti nedeniyle cerrahi planlanan hastalar
• Daha önce karın ameliyatı geçirmemiş veya sınırlı ameliyat öyküsü olan hastalar

Uygun olmayabilecek durumlar

• İleri evre kanser — karın içi yaygın tümör çıkarılması (debulking) gerektiğinde açık cerrahi tercih edilir
• Karın içi yoğun yapışıklık — güvenli trokar yerleşimini ve çalışma alanını kısıtlayabilir
• Ciddi kalp-akciğer hastalığı — karbondioksit gazı ve baş aşağı pozisyon toleransı değerlendirilir

Yöntem seçimi hastanın hastalık evresi, genel durumu ve cerrahın deneyimine göre yapılır.

Tedavi Öncesi Hazırlık

• Ameliyat öncesi tetkikler: Kan testleri, akciğer filmi, anestezi değerlendirmesi ve gerekli görüntülemeler tamamlanır.
• Bağırsak hazırlığı: Ameliyat tipine göre hafif bağırsak temizliği istenebilir.
• Beslenme: Ameliyattan önceki gece yarısından itibaren yiyecek ve içecek alınmaz.
• İlaçlar: Kan sulandırıcı kullanılıyorsa cerrahın belirleyeceği süre öncesinde kesilir.
• Bilgilendirme: Ameliyatın kapsamı, süresi, olası riskler ve açık cerrahiye geçiş olasılığı ameliyat öncesinde ayrıntılı olarak anlatılır; yazılı onam alınır.

Adım Adım İşlem Süreci

1. 1. Genel anestezi: İşlem genel anestezi altında gerçekleştirilir.
2. 2. Pozisyonlama: Hasta Trendelenburg pozisyonuna (baş aşağı eğim) alınır; bağırsaklar üst karına kayarak pelvik alanda geniş çalışma alanı açılır.
3. 3. İlk trokar ve kamera girişi: Göbek hizasından ilk trokar yerleştirilir, karbondioksit gazı verilerek karın boşluğu şişirilir (pnömoperitoneum) ve kamera bu trokardan girilerek cerrahi alan görüntülenir.
4. 4. Yardımcı trokarların yerleştirilmesi: Kamera eşliğinde alt karın bölgesine 2–3 ek trokar (5–12 mm) yerleştirilir; cerrahi aletler bu trokarlardan kullanılır.
5. 5. Cerrahi işlem: Cerrah ekrandaki kamera görüntüsünü izleyerek ameliyatı gerçekleştirir; kamerayı asistan yönlendirir.
6. 6. Dokunun çıkarılması: Çıkarılan doku uygun yöntemle — torba içinde veya vajinal yolla — karın dışına alınır.
7. 7. Kesilerin kapatılması: Trokar girişleri birkaç dikişle kapatılır.

Ameliyat süresi işlemin kapsamına göre değişir; laparoskopik histerektomi 1–2,5 saat, kapsamlı bir evreleme ameliyatı daha uzun sürebilir. Laparoskopik cerrahi açık ameliyata göre ortalama 19 dakika daha uzun sürmektedir [1].

İyileşme Süreci

Laparoskopik cerrahide kas ve doku hasarı açık ameliyata göre belirgin azdır; ağrı düşüktür ve erken mobilizasyon mümkündür. İyi huylu jinekolojik hastalıklarda laparoskopik cerrahi uygulanan hastalar günlük aktivitelere açık cerrahiye kıyasla ortalama 13 gün daha erken dönmüştür [3].

Olası Riskler ve Dikkat Edilecekler

Laparoskopik cerrahinin genel risk profili açık ameliyata kıyasla daha düşüktür [3]; ancak her cerrahi işlem gibi belirli riskler taşır:

• Kanama ve enfeksiyon: Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi düşük oranda görülebilir; yara yeri enfeksiyonu açık cerrahiye göre belirgin azdır [3].
• Üriner sistem yaralanması: Laparoskopik histerektomide idrar yolu yaralanması riski açık cerrahiye kıyasla az da olsa yüksektir; bu risk cerrahın deneyimiyle azalır [3].
• Trokar girişinde yaralanma: Karın duvarına giriş sırasında nadir olarak damar veya organ yaralanması olabilir.
• Açık cerrahiye geçiş (konversiyon): Beklenmedik bir durumla karşılaşıldığında güvenlik için açık cerrahiye geçilebilir; bu bir komplikasyon değil, güvenlik önlemidir.
• Gaz etkisi: Karın içine verilen karbondioksit gazı ameliyat sonrası omuz ağrısı veya şişkinlik hissine yol açabilir; bu etkiler genellikle 24–48 saat içinde geçer.