Endometriozis

Endometriozis Nedir?

Endometriozis, normalde yalnızca rahim iç yüzeyini kaplayan dokuya benzer yapıların rahim dışında yerleşmesi ve orada adet döngüsüne bağlı olarak kanama, iltihap ve yapışıklık oluşturmasıdır. Bu dokular en sık yumurtalıklar, yumurta kanalları (tüpler), rahim arkası ve karın zarında bulunur; nadir olgularda bağırsak, mesane ve diyafram gibi uzak bölgelere de yayılabilir.

Hastalığın yaygınlığı cerrahi sırasında dört evreli bir sisteme göre değerlendirilir; evreleme dokuların sayısına, derinliğine, yerine ve yapışıklıkların yaygınlığına bakar [2]:

Hastalığın evresi ile ağrının şiddeti arasında güvenilir bir ilişki yoktur [2] — evre I endometriozis şiddetli ağrıya yol açabilirken, evre IV belirtisiz seyredebilir. Belirtilerin ciddiyetini dokuların yeri ve sinir tutulumu belirler. Bu evreleme sistemi derine ilerleyen hastalığı olduğundan hafif gösterebilir [2].

Belirtileri Nelerdir?

Endometriozisin en tipik belirtisi ağrıdır; bu ağrı çoğunlukla adet döngüsüyle birlikte gelip gider, zamanla döngüden bağımsız ve sürekli bir hâle gelebilir [2]. En sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Şiddetli adet ağrısı — ağrı kesicilerle geçmeyen, günlük yaşamı kısıtlayan [1][2]
• Adet bittikten sonra da süren pelvik ağrı [1][2]
• Cinsel ilişki sırasında ağrı [1][2]
• Dışkılama veya idrar yaparken ağrı — özellikle adet döneminde belirginleşir [1][2]
• Aşırı adet kanaması [1]
• Karında şişkinlik ve bulantı [1]
• Gebe kalamama — bazı kadınlarda hastalığın ilk fark edilen bulgusu budur [1][2]
• Belirgin yorgunluk [2]

Belirtiler kişiden kişiye çok değişir ve geniş bir yelpazeye yayılır; hastalığın tanınmasını güçleştiren nedenlerden biri de budur [1]. Endometriozis ruh sağlığını da etkileyebilir — hastalıkla yaşayan kadınlarda depresyon ve kaygı daha sık görülür [1].

Bazı kadınlarda ise hiçbir belirti görülmez [1]; bu durumda hastalık, başka bir nedenle yapılan ameliyat sırasında rastlantısal olarak fark edilebilir [2].

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Endometriozis oluşumunun kesin mekanizması henüz aydınlatılamamıştır; en yaygın kabul gören açıklama, adet kanaması sırasında rahim iç zarı hücrelerinin tüplerden karın boşluğuna geri kaçmasıdır (retrograd menstrüasyon) [2].

Riski artıran faktörler

• Erken adet başlangıcı (menarş): 10 yaşından önce adet görmeye başlama riski artırır [2]
• Kısa adet döngüsü [2]
• Aşırı veya uzun süren adet kanaması [2]
• Hiç doğum yapmamış olma [2]
• Düşük vücut kitle indeksi [2]
• Aile öyküsü: Birinci derece akrabada endometriozis varlığı riski 3–9 kat artırır [2]

Riski azaltan faktörler

Yukarıdaki etkenlerin ortak noktası, kadının yaşamı boyunca geçirdiği adet döngüsü sayısını artırmalarıdır. Döngü sayısını azaltan durumlar ise ters yönde çalışır:

• Doğum yapmış olma — hiç doğum yapmamış olmak riski artıran etkenler arasındadır [2]
• Uzun süreli emzirme — Bir çalışmada, üreme yaşamı boyunca toplam 36 ay ve üzeri emziren kadınlarda endometriozis görülme oranı, hiç emzirmeyenlere göre %40 daha az çıkmıştır [4]. Bu bulgu en az bir doğum yapmış kadınlar için geçerlidir ve etkinin bir bölümü emzirme döneminde adetin kesilmesinden kaynaklanmaktadır.

Ne Zaman Doktora Gitmelisiniz?

Adet ağrısının 'normal' sınırını aşıp aşmadığını değerlendirmek her zaman kolay değildir; ancak şu belirtiler değerlendirme gerektirir:

• Ağrı kesicilerle kontrol altına alınamayan veya her adet döneminde artan pelvik ağrı
• Adet dışı veya ilişki sırasında/sonrasında ağrı
• Dışkılama veya idrar yapma sırasında ağrı (özellikle adet döneminde)
• Aşırı veya düzensiz adet kanaması
• 12 ay ve üzeri korunmasız ilişkiye rağmen gebe kalamama

Klinik Teşhis Yaklaşımı

Endometriozis kesin tanısı uzun süre yalnızca cerrahi (laparoskopi) ile konulabildi; güncel kaynaklar ise ayrıntılı öykü, belirtilerin değerlendirilmesi ve muayene bulgularına dayalı klinik tanıyı yeterli kabul eder — tedaviye başlamak için cerrahi doğrulama zorunlu değildir [2].

Değerlendirme basamakları

1. 1. Ayrıntılı öykü ve jinekolojik muayene: Ağrının zamanlaması, yeri ve adet döngüsüyle ilişkisi sorgulanır. Muayenede rahim veya yumurtalık bölgesinde hassasiyet, rahmin hareketinde kısıtlılık, rahim arkasındaki bağlarda sertlik ya da çikolata kistine bağlı bir kitle saptanabilir [2].
2. 2. Transvajinal ultrason: İlk tercih edilen görüntüleme yöntemidir; yumurtalıkta çikolata kisti ve derin endometriozis dokularını gösterebilir [2]. Yüzeysel doku parçalarını saptamada yeterli değildir.
3. 3. Manyetik rezonans görüntüleme (MR): Derin yerleşimli endometriozis şüphesinde — özellikle bağırsak veya mesane tutulumu düşünüldüğünde — cerrahi planlama için kullanılır [2].
4. 4. CA-125: Endometrioziste yükselebilir ancak tek başına tanı testi olarak kullanılmaz. Tedaviye yanıtın izlenmesinde yardımcı olabilir.
5. 5. Laparoskopi: Kesin tanı ve eş zamanlı tedavi imkânı sunar; tanısal belirsizlik durumunda veya ilaç tedavisine yanıt alınamayan olgularda uygulanır [2].

Tedavi Seçenekleri

Endometriozis tedavisinde karar hastanın ağrı şiddeti, hastalığın yaygınlığı ve çocuk sahibi olma planına göre bireysel olarak verilir. Endometriozis kronik bir hastalıktır; tedavi hastalığı ortadan kaldırmayı değil, belirtileri kontrol altına almayı, yaşam kalitesini iyileştirmeyi ve doğurganlığı korumayı hedefler [2].

İlaç tedavisi

Ağrı kontrolü ve hastalığın baskılanması amacıyla şu seçenekler kullanılır:

• Ağrı kesiciler: Hafif belirtilerde ilk basamak [2]
• Kombine doğum kontrol hapları: Adet döngüsünü düzenler, endometriozis dokularının uyarılmasını azaltır [2]
• Progestinler (progesteron benzeri ilaçlar): Sürekli kullanımla adet kanamasını ve endometriozise bağlı ağrıyı baskılar [2]
• GnRH agonistleri ve antagonistleri: Yumurtalıkların hormon üretimini geçici olarak durdurarak menopoz benzeri bir durum oluşturur ve dokuları küçültür; yan etkileri nedeniyle uzun süreli kullanımda dikkatli olunmalıdır [2]

İlaç tedavisi endometriozis dokularını ortadan kaldırmaz; ilaç kesildikten sonra belirtiler geri dönebilir [1][2].

Cerrahi tedavi

İlaç tedavisine yanıt alınamayan, çikolata kisti varlığında veya kısırlık ön planda olduğunda cerrahi uygulanır. Laparoskopik cerrahi endometriozis tedavisinde standart yaklaşımdır:

• Endometriozis dokularının çıkarılması veya yakılması: Dokular görülerek temizlenir, yapışıklıklar giderilir
• Çikolata kisti çıkarılması: Kist kapsülüyle birlikte çıkarılır; yumurtalık fonksiyonunu korumak için dikkatli cerrahi teknik gerektirir
• Histerektomi, gerektiğinde yumurtalıkların alınmasıyla birlikte: Çocuk sahibi olma planı olmayan, diğer tedavilere yanıt vermeyen ileri olgularda son seçenek olarak değerlendirilir

Uygun hastalarda cerrahi robotik cerrahi ile de gerçekleştirilebilir.

Tedavi edilmeyen olguların yaklaşık üçte birinde endometriozis dokuları kendiliğinden geriler; ancak hastalık çoğu kadında kronik ve tekrarlayan bir seyir izler [2]. Gerileme önceden öngörülemediğinden, belirtili hastalarda tedavi planlanması önerilir.

İlk Ziyaret Beklentisi

İlk ziyarette öykü ve muayene sonrası genellikle aynı gün transvajinal ultrason planlanır; ek görüntüleme veya tedavi kararı bu bulgulara göre birlikte verilir.