Laparoskopik Cerrahi

Laparoskopik Cerrahi Nedir ve Hangi Durumda Uygulanır?

Laparoskopik cerrahide cerrah hastanın yanında durarak ameliyatı yönetir. Karın duvarına yerleştirilen ince çalışma kanallarından (trokar) biri kamerayı, diğerleri cerrahi aletleri taşır; cerrah ameliyathane ekranındaki kamera görüntüsünü izleyerek işlemi gerçekleştirir. Robotik cerrahiden temel farkları:

• Görüntü: Standart laparoskopide iki boyutlu ekran görüntüsü kullanılır; robotik cerrahide üç boyutlu büyütülmüş görüntü vardır.
• Alet hareketi: Laparoskopik aletler sabit eksenli hareket eder; robotik aletler insan bileği gibi yedi serbestlik derecesinde hareket edebilir.
• Titreme filtresi: Robotik sistemde cerrahın doğal el titremesi dijital olarak filtrelenir; laparoskopide bu özellik yoktur.
• Erişilebilirlik: Laparoskopik cerrahi daha yaygın erişilebilir bir yöntemdir ve daha uzun bir klinik kanıt geçmişine sahiptir.

Jinekolojide laparoskopik cerrahi başlıca şu durumlarda uygulanır:

• Erken evre rahim (endometrium) kanseri: Laparoskopik histerektomi ve evreleme ameliyatı bu alanda en güçlü kanıta sahiptir. Evre I hastalığı kapsayan LACE çalışmasında 4,5 yıllık hastalıksız sağkalım açık cerrahiyle eşdeğer bulunmuştur [2].
• Miyom cerrahisi (miyomektomi): Kan kaybı ve hastanede kalış süresi açık cerrahiye göre belirgin düşüktür [4].
• Endometriozis cerrahisi: Diğer organlara kadar ilerleyen endometriozisler dahil, laparoskopi bu alanda standart cerrahi yaklaşımdır.
• Erken evre yumurtalık kanseri: Uygun hastalarda kanserin ne kadar yayıldığını belirlemeye yönelik operasyon, laparoskopik olarak gerçekleştirilebilir.

Rahim ağzı kanserinde durum farklıdır. Erken evre rahim ağzı kanserinde radikal histerektominin (rahimle birlikte rahim ağzının, çevresindeki dokuların ve vajinanın üst kısmının çıkarılması) standart yolu açık ameliyattır. 2018'de yayımlanan geniş bir randomize çalışmada (LACC) kapalı yöntemle yapılan ameliyatta hastalıksız sağkalım oranı daha düşük bulunmuştur [5]. Kapalı yöntemin belirli hastalarda uygulanıp uygulanamayacağını araştıran çalışmalar sürmektedir. Bu araştırmalar sonuçlanana kadar standart prosedür açık ameliyat yapılmasıdır.

Kimler İçin Uygundur?

Laparoskopik cerrahi her hasta için uygun değildir; uygunluk ameliyat öncesi değerlendirmeyle belirlenir.

Uygun adaylar

• Erken evre jinekolojik kanser tanısı almış hastalar (rahim ağzı kanseri hariç)
• Miyom, endometriozis veya over kisti nedeniyle cerrahi planlanan hastalar
• Daha önce karın ameliyatı geçirmemiş veya sınırlı ameliyat öyküsü olan hastalar

Uygun olmayabilecek durumlar

• İleri evre kanser — karın içi yaygın tümör çıkarılması (debulking) gerektiğinde açık cerrahi tercih edilir
• Karın içi yoğun yapışıklık — güvenli trokar yerleşimini ve çalışma alanını kısıtlayabilir
• Ciddi kalp-akciğer hastalığı — karbondioksit gazı ve baş aşağı pozisyon toleransı değerlendirilir

Yöntem seçimi hastanın hastalık evresi, genel durumu ve cerrahın deneyimine göre yapılır.

Tedavi Öncesi Hazırlık

• Ameliyat öncesi tetkikler: Kan testleri, akciğer filmi, anestezi değerlendirmesi ve gerekli görüntülemeler tamamlanır.
• Bağırsak hazırlığı: Ameliyat tipine göre hafif bağırsak temizliği istenebilir.
• Beslenme: Ameliyattan önceki gece yarısından itibaren yiyecek ve içecek alınmaz.
• İlaçlar: Kan sulandırıcı kullanılıyorsa cerrahın belirleyeceği süre öncesinde kesilir.
• Bilgilendirme: Ameliyatın kapsamı, süresi, olası riskler ve açık cerrahiye geçiş olasılığı ameliyat öncesinde ayrıntılı olarak anlatılır.

Adım Adım İşlem Süreci

1. 1. Genel anestezi: İşlem genel anestezi altında gerçekleştirilir.
2. 2. Pozisyonlama: Hasta baş aşağı eğime (Trendelenburg pozisyonu) alınır; bağırsaklar üst karına kayarak pelvik alanda geniş çalışma alanı açılır.
3. 3. İlk trokar ve kamera girişi: Göbek hizasından ilk trokar yerleştirilir, karbondioksit gazı verilerek karın boşluğu şişirilir ve kamera bu trokardan girilerek cerrahi alan görüntülenir.
4. 4. Yardımcı trokarların yerleştirilmesi: Kamera eşliğinde alt karın bölgesine 2–3 ek trokar yerleştirilir; cerrahi aletler bu trokarlardan kullanılır.
5. 5. Cerrahi işlem: Cerrah ekrandaki kamera görüntüsünü izleyerek ameliyatı gerçekleştirir; kamerayı asistan yönlendirir.
6. 6. Dokunun çıkarılması: Çıkarılan doku uygun yöntemle — torba içinde veya vajinal yolla — karın dışına alınır.
7. 7. Kesilerin kapatılması: Trokar girişleri birkaç dikişle kapatılır.

Ameliyat süresi işlemin kapsamına göre değişir; laparoskopik histerektomi 1–2,5 saat, kapsamlı bir kanser yayılma derecesi belirleme ameliyatı daha uzun sürebilir. Laparoskopik cerrahi açık ameliyata göre ortalama 19 dakika daha uzun sürmektedir [1].

İyileşme Süreci

Laparoskopik cerrahide kas ve doku hasarı açık ameliyata göre belirgin azdır; ağrı düşüktür ve hasta erken hareket edebilir. İyi huylu jinekolojik hastalıklarda laparoskopik cerrahi uygulanan hastalar günlük aktivitelere açık cerrahiye kıyasla ortalama 13 gün daha erken dönmüştür [3].

Olası Riskler ve Dikkat Edilecekler

Laparoskopik cerrahinin genel risk profili açık ameliyata kıyasla daha düşüktür (tek belirgin istisnası idrar yolu yaralanmasıdır) [3]; ancak her cerrahi işlem gibi belirli riskler taşır:

• Kanama ve enfeksiyon: Tüm cerrahi işlemlerde olduğu gibi düşük oranda görülebilir; yara yeri enfeksiyonu açık cerrahiye göre belirgin azdır [3].
• Üriner sistem yaralanması: Bu, laparoskopik yaklaşımın açık cerrahiye göre daha riskli olduğu başlıca noktadır: idrar yolu yaralanması açık cerrahiye kıyasla daha sık görülür, idrar kanalının (üreter) kendisi söz konusu olduğunda fark daha da belirgindir [3]. Risk cerrahın deneyimiyle azalır.
• Trokar girişinde yaralanma: Karın duvarına giriş sırasında nadir olarak damar veya organ yaralanması olabilir.
• Açık cerrahiye geçiş: Beklenmedik bir durumla karşılaşıldığında güvenlik için açık cerrahiye geçilebilir; bu bir komplikasyon değil, güvenlik önlemidir.
• Gaz etkisi: Karın içine verilen karbondioksit gazı ameliyat sonrası omuz ağrısı veya şişkinlik hissine yol açabilir; bu etkiler genellikle 24–48 saat içinde geçer.