Vulva Kanseri / VIN

Vulva Kanseri ve VIN Nedir?

Vulva, kadının dış genital bölgesini — büyük ve küçük dudaklar (labia majora ve minora), klitoris ve vajina girişini — kapsar. Bu bölgeyi döşeyen hücrelerden gelişen vulva kanseri, vajina kanserinden farklı bir hastalıktır. Ortanca tanı yaşı 70'tir [2]. HPV ile ilişkili kanser öncüsü lezyonlar ise daha genç kadınlarda, çoğunlukla 50 yaş altında görülür [4].

Kanser gelişmeden önce hücreler kanser öncüsü değişikliklere uğrar. Bu aşamaya VIN denir ve iki farklı tipi vardır:

*dVIN çok nadir görülür ve genellikle geç yakalanır: tanı anında hastaların %62,5'inde zaten eş zamanlı yayılmış kanser saptanır [3].

VIN henüz kanser değildir; ancak tedavi edilmezse yayılmış kansere ilerleme riski, özellikle dVIN'de, yüksektir. Kansere ilerlediğinde hastalık FIGO evreleme sistemine göre sınıflandırılır [4]:

Nedenleri ve Risk Faktörleri

Vulva kanseri iki farklı gelişim yolundan ortaya çıkar: biri HPV enfeksiyonuna, diğeri kronik vulvar cilt değişikliklerine bağlıdır.

HPV ile ilişkili yol (genç hastalar)

Yüksek riskli HPV (insan papilloma virüsü) enfeksiyonu HSIL lezyonlarının %75–85'inde saptanır [3]. Enfeksiyon yıllar içinde HSIL'e, HSIL de tedavi edilmezse yayılmış kansere ilerleyebilir. Bu yol daha genç kadınlarda görülür — HSIL tanısında ortanca yaş 49'dur [3] — ve rahim ağzı kanseri veya vajinal kanserle birlikte ortaya çıkabilir.

HPV'den bağımsız yol (yaşlı hastalar)

Kronik vulvar cilt değişiklikleri zemininde dVIN gelişir ve kısa sürede yayılmış kansere ilerleyebilir (izlenebilen az sayıda hastada ortanca 1,4 yıl) [3]. Bu yol genellikle 70 yaş ve üzerinde görülür. Zemindeki cilt hastalıkları, belirtileri ve takibi için → Vulvar Şikayetler

Riski artıran diğer faktörler

• Bağışıklık sistemi baskılanması (HIV enfeksiyonu, organ nakli sonrası ilaç kullanımı)
• Sigara kullanımı
• Daha önce rahim ağzı kanseri veya vajinal kanser geçirilmiş olması
• Çok sayıda cinsel partner ve erken yaşta cinsel ilişki (HPV ile ilişkili yol için)

Ne Zaman Doktora Gitmelisiniz?

Vulva kanseri erken evrede ağrı yapmaz; ilk belirtiyi çoğu zaman kaşıntı, renk değişikliği veya küçük bir yara oluşturur. Bu belirtiler cilt hastalığıyla kolayca karıştırılır. Şu durumlar değerlendirme gerektirir:

• Tedaviye yanıt vermeyen veya haftalardır süren vulvar kaşıntı
• Haftalarca iyileşmeyen yara, çatlak veya ülser
• Vulvada yeni fark edilen kitle, sertlik veya kalınlaşma
• Ciltte belirgin renk değişikliği (beyazlaşma, koyulaşma veya kızarıklık)
• Vulvar bölgeden kanama
• Bilinen kronik vulvar cilt hastalığı olup düzenli takipten çıkmış olmak

Klinik Teşhis Yaklaşımı

Vulva kanseri şüphesinde kesin tanıyı veren tek yöntem biyopsidir; görüntüleme yöntemleri tanı için değil, kanser saptandıktan sonra hastalığın ne kadar yayıldığını belirlemek için kullanılır.

Değerlendirme basamakları

1. 1. Görsel muayene ve vulvoskopi: Vulvar şikâyetlerle başvuran hastada vulvar cilt ve mukoza büyüteçle değerlendirilir.
2. 2. Biyopsi: Şüpheli lezyon saptandığında 3–4 mm'lik doku örneği alınır. İşlem lokal anesteziyle poliklinik ortamında yapılır ve birkaç dakika sürer.
3. 3. Doku incelemesi (patoloji): Biyopside tümör tipi, derin doku yayılım derinliği ve HPV ilişkisi belirlenir [5]. Bu bilgi tedavi planlamasını yönlendirir.
4. 4. İleri görüntüleme (MR, BT, PET-BT): Yayılmış kanser saptandığında hastalığın lenf nodlarına ve uzak organlara yayılıp yayılmadığını belirlemek için kullanılır.

Tedavi Seçenekleri

Tedavi, hastalığın VIN aşamasında mı yoksa yayılmış kanser aşamasında mı olduğuna ve evreye göre planlanır.

VIN (kanser öncüsü lezyonlar)

HSIL lezyonlarında lezyonun çevresindeki sağlıklı dokuyla birlikte geniş bir sınırla çıkarılması (geniş lokal eksizyon) veya lazer tedavisi uygulanır. dVIN saptandığında cerrahi eksizyon önceliklidir; hızlı ilerleme riski nedeniyle yakın takip gerekir.

Evre IA (≤1 mm yayılımlı erken kanser)

Geniş lokal eksizyon yeterlidir; tümörün derin doku yayılımı 1 mm'yi aşmadığından kasık lenf nodlarının değerlendirilmesi gerekmez [4][5].

Evre IB–II (erken evre)

Radikal lokal eksizyon + kasık lenf nodlarının değerlendirilmesi standart tedavidir. Tek odaklı, 4 cm'den küçük ve muayenede kasık lenf nodları şüpheli olmayan tümörlerde öncü (sentinel) lenf nodu yöntemiuygulanabilir; bu yaklaşımda kronik lenf ödemi riski tam diseksiyona göre belirgin biçimde düşüktür (%1,9'a karşı %25,2) [4]. Bu ölçütleri karşılamayan tümörlerde kasık lenf nodlarına tam diseksiyon uygulanır; diseksiyonun tek taraflı mı iki taraflı mı yapılacağını tümörün yerleşimi belirler — yana yerleşmiş tümörlerde aynı taraf yeterliyken, orta hatta yerleşenlerde her iki kasık değerlendirilir [4].

Evre III (lenf nodu tutulumu)

Geniş cerrahi (modifiye veya radikal vulvektomi) + kasık lenf nodu diseksiyonu yapılır. Birden fazla lenf nodu tutulumu veya kapsül dışı yayılım varsa cerrahi sonrası radyoterapi eklenir; eş zamanlı kemoterapi (sisplatin) değerlendirilebilir [4][5].

Evre IV veya ameliyat edilemez hastalık

Birincil kemoradyoterapi (sisplatin bazlı kemoterapi ile eş zamanlı radyoterapi) tercih edilen yaklaşımdır [5]. Tedavi radyasyon onkoloğu, tıbbi onkolog ve jinekolog onkoloğun birlikte karar verdiği multidisipliner bir çerçevede yürütülür.

İlk Ziyaret Beklentisi

Vulvar şikâyet veya VIN/vulva kanseri şüphesiyle başvurduğunuzda ilk ziyarette genellikle şu adımlar izlenir:

1. 1. Ayrıntılı öykü: Belirtilerin başlangıcı ve süresi, daha önce uygulanan tedaviler, kronik vulvar cilt hastalığı veya HPV öyküsü, ailede kanser geçmişi.
2. 2. Vulvar muayene ve vulvoskopi: Vulvar cilt ve mukoza büyüteçle incelenir; şüpheli lezyonlar tanımlanır.
3. 3. Biyopsi (gerekirse): Şüpheli lezyon saptandığında aynı seansta punch biyopsi yapılabilir; işlem lokal anesteziyle birkaç dakika sürer.
4. 4. Sonraki adım: Biyopsi sonucu genellikle 7–10 gün içinde çıkar; sonuca göre ek görüntüleme, takip planı veya tedavi seçenekleri birlikte değerlendirilir.